Stage 125 / MP3
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VOS COORDONNEES
Votre Nom:
Votre Prénom:
Date de Naissance:
Adresse Complete:
Numéro de Téléphone:
Adresse Mail:
Permis déjà obtenus: A1 A B
Faites vous l'objet d'une annulation?: oui non
Votre code est-il toujours valable ? (- de 5 ans): oui non
VOTRE EXPERIENCE
Vous avez possédé un deux roues vers 14-15 ans: oui non
Vous avez une pratique supérieure à un an: oui non
Actuellement vous vous déplacez en deux roues: oui non
Vous savez passer les vitesses: oui non
Vous êtes disponible 5 jours consécutifs: oui non
Vous souhaitez être contacté(e) par téléphone: oui non
Vous souhaitez être contacté(e) par e-mail: oui non


REMPLIR UNIQUEMENT POUR LE PERMIS MOTO
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CAMPUS
Face à L'Université de la Garde et du Lycée du Coudon